ЗАЯВЛЕНИЕ об оскорблении личности

В ___________________________________

_____________________________________ Адрес:_______________________________

От:__________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Адрес:_______________________________

Тел:_________________________________

На __________________________________

(имя юр. лица, на которого подается жалоба)

Адрес:_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об оскорблении личности

«___» _________ 201_ г. гражданин _______________________________________________

(Ф.И.О. лица, нанесшего оскорбление)

унизил и оскорбил меня прилюдно в ______________________________________________,

(место, где совершено правонарушение)

а именно ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

(описать подробно все обстоятельства дела — где, как, в какой форме было нанесено оскорбление)

О нарушителе мне известно: _____________________________________________________

______________________________________________________________________________.

(указать данные о преступнике — год рождения, адрес и т.д.)

Подтвердить сказанное могут следующие свидетели (при наличии):

1. ____________________________________________________________________________;

(Ф.И.О., адрес, телефон свидетеля)

2. ____________________________________________________________________________.

(Ф.И.О., адрес, телефон свидетеля)

В связи с вышеизложенным, прошу принять меры, провести проверку и возбудить дело об административном правонарушении по ст. 5.61 КоАП РФ.

Приложение:

  1. ____________________________ (доказательство № 1);
  2. ____________________________ (доказательство № 2).

«___» ________ 201_ года Подпись ______________