Заявление на выдачу водительского удостоверения

В Государственную инспекцию

от

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения , место рождения
(число, месяц, год) (республика,

край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

проживающего(ей)

(адрес места жительства, пребывания)

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия номер ,

выдан

(когда, кем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать, заменить водительское удостоверение (ненужное зачеркнуть) в связи с

(прохождением подготовки, самостоятельной подготовки,

окончанием срока действия вод. удостоверения, лишения, утратой и др.)

Водительское удостоверение серия номер категории

выдано

(наименование подразделения и дата выдачи)

К заявлению прилагаю

« » год
(подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты:

« » г.
/ /
(должность, подпись, фамилия сотрудника)

(оборотная сторона заявления)

Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках

(проставляются результаты проверок по АИПС “Водитель”,

“Документ”, иных проверок)

20 г. / /
(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Заключение должностного лица

(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)

20 г. / /
(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Заявителю выдано:

водительское удостоверение серия номер категории
временное разрешение серия номер
20 г. / /
(должность, подпись, фамилия сотрудника)
Указанные документы получил(а) “ г.
(подпись)