Заявление на выдачу справки об отсутствии судимости

В ____________________________________

______________________________________

(ФКУ «ГИАЦ МВД России», ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне)

От ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________

______________________________________

(лично, по доверенности, либо иной документ, подтверждающий

______________________________________

родство или факт усыновления (удочерения), установления опеки или попечительства)

Адрес места регистрации ________________

______________________________________

Телефон: ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования  на гражданина (гражданку)

(фамилия, имя, отчество )
Фамилии, имевшиеся ранее
(число, месяц, год рождения)
(место рождения: село, район, область, республика)
(серия, № паспорта, когда и кем выдан)
(место жительства или пребывания)
(При необходимости указать регионы Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее)
Приложение:

«___» _________ 201 __ г. ____________________

(подпись)