Заявление на халатность врача

Городской департамент (управление) здравоохранения г. _____________________

директору д-на _________________________

(Ф.И.О. директора)

Адрес: ________________________________

Копия: Городской фонд медицинского страхования города ________________________________

директору ГФМОС _____________________

(Ф.И.О. директора)

Городская больница № ___ г. _____________

Главному врачу ________________________

(Ф.И.О. главврача)

От: ___________________________________

Адрес:________________________________

Тел.: _________________________________

e-mail: ________________________________

ЖАЛОБА

на врача ________________________________

(Ф.И.О., его должность)

Сообщаю, что при обращении мной в медицинское учреждение, расположенное по адресу: __________________________________________________________________,

(укажите город, почтовый индекс и адрес)

медицинским работником __________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(кратко опишите факты и обстоятельства, при которых произошло нарушение ваших прав, дату и время происшествия)

Прошу вас разобраться в произошедшем и принять необходимые меры воздействия к доктору _________________________________. Кроме того, прошу предоставить мне

(Ф.И.О., должность)

________________________________________________________________________.

(дополнительное обследование, направление к другому врачу, компенсацию за приобретенные медикаменты и т.д.)

Приложение:

  1. Доказательства нарушения ваших прав.

«__» _________ 201_ г. ___________/____________________